Patientenerklärung

 

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Dann lesen Sie die nachfolgende Patientenerklärung sorgfältig durch. Die Patientenerklärung ist für die Bearbeitung notwendig. Die Abgabe dieses Formblattes sehen wir als Ihr Einverständnis mit unserer Patientenerklärung.

Mit dieser Erklärung bestätige ich dass ich das 18. Lebensjahr bereits vollendet habe. Ich erkläre zudem, dass ich der deutschen Sprache in Wort und Schrift mächtig bin. Der Sinn und die genaue Bedeutung der folgenden Absätze sind mir absolut bewusst.

Ich bestätige hiermit, dass die Angaben in dem Online-Fragebogen der Wahrheit entsprechen. Die Angaben über meinen gesundheitlichen Zustand entsprechen ebenfalls der Wahrheit und wurden von mir nach besten Wissen und Gewissen gemacht.

In dem Fragebogen habe ich alle Arzneimittel, welche ich einnehme, angegeben. Dies gilt auch für Medikamente, die nach meiner Auffassung in keinem direkten Zusammenhang stehen.

Mit dieser Patientenverfügung erteile ich meine Zustimmung, dass ich direkt nach der Einnahme des Medikamentes eine detaillierte Auskunft darüber abgebe, wie ich das Mittel vertrag. Diesen Bericht sende ich per Email. Diese Email werde ich auch an meinen zuständigen Arzt weiterleiten.

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass es notwendig ist, mich von einem Arzt einmal im Jahr vor Ort untersuchen zu lassen. Es liegt ganz alleine in meinem Verantwortungsbereich, dass diese Untersuchungen auch in der Tat durchgeführt werden. Zur Kontrolle werde ich auch Laboruntersuchungen veranlassen und durchführen. Hintergrund dieser Untersuchungen ist es, Krankheiten, welche unter Umständen auftreten, auszuschließen, die einer Einnahme der hier online bestellten Arzneimittel entgegenstehen.

Mit dieser Patientenverfügung erkläre ich zudem, dass sich der Arzt, der mich beurteilt, mit mir in Verbindung setzen darf. Dies gilt für den Fall, dass er noch zusätzliche wichtige Informationen von mir braucht. Sollte eine zusätzliche Beratung von Nöten sein, ist es dem Arzt ebenfalls genehmigt, dass er in Kontakt mit mir tritt. Zusätzliche Kosten kommen in diesem Zusammenhang nicht auf mich zu.

Der zuständige Arzt der Apotheke darf die Daten des Fragebogens nutzen und die Aussagen, welche ich gemacht habe verwenden, um meine medizinische Situation wiederholt besser abzuwägen. Wenn das von mir gewünschte Medikament nur über ein Privatrezept zu erhalten ist, werde ich auch dieses Privatrezept annehmen und akzeptieren.

Damit ich das von mir gewünschte Medikament schnell erhalt wird der zuständige Arzt hiermit von mir berechtigt, dass das notwendige Rezept direkt an die Apotheke gesandt wird.

Außerdem erkläre ich hiermit, dass ich darüber in Kenntnis gesetzt wurde, dass eine Garantie oder Gewährleistung auf die Wirksamkeit der Medikamente grundsätzlich ausgeschlossen ist. Sollten die Medikamente nicht den gewünschten Erfolg erzielen ist ein Rückgaberecht ausgeschlossen! Die Aufwendungen, die in diesem Zusammenhang geleistet wurden, können ebenfalls nicht erstattet werden.

Ich wurde über die möglichen Nebenwirkungen ausführlich informiert. Auch nicht absehbare Nebenwirkungen können trotz der Hinweise von Ärzten zur korrekten Anwendung eintreten.

Ich habe vor Ort einen Arzt um Rat gebeten, damit dieser prüft, ob sich das entsprechende Medikament für mich zweckmäßig und verträglich ist. Bevor ich mit der Einnahme der Medikamente beginne, wird ein ausführliches Beratungsgespräch durchgeführt. Dies hat den Zweck, mögliche Wechselwirkungen mit anderen, von mir eingenommen Medikamenten, zu überprüfen.

Mit dieser Patientenverfügung erkläre ich, dass ich vor Ort einen Arzt über die Einnahme der von mir im Internet bestellten Medikamente informiere.

Der von der Apotheke bestellte Vertragsarzt ist von der Haftung frei. Dies mir ebenfalls bekannt. Sollte es wegen fehlenden oder fehlerhaften Angaben meinerseits zu Wechselwirkungen kommen, da ich die Einnahme anderer Medikamente bewusst oder unbewusst verschweige, trage ich hierfür alleine die Verantwortung.

Ich versichere, dass ich die von mir bestellten Medikamente nur für meinen eigenen Bedarf benutze. Ich sichere hiermit zu, dass ich diese nicht verkaufen werde. Außerdem sorge ich dafür, dass keine andere Person die für mich bestimmten Medikamente einnimmt.

Zu Ihrer eigenen Sicherheit, raten wir Ihnen vor jeder Bestellung Ihren Hausarzt zu konsultieren. Er kennt Ihre Krankengeschichte und kann Sie über mögliche Unverträglichkeiten, Wechselwirkungen und auch mögliche Nebenwirkungen aufklären.

Bitte machen Sie sich mit den aktuell gültigen Einfuhrbestimmungen Ihres Landes vertraut und beachten Sie diese. Anderenfalls ist es möglich, dass die von Ihnen bestellten Medikamente nicht geliefert werden können.

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